Tratamentul incontinentei urinare la pacientele de sex feminin

 

Tratamentul incontinentei urinare la pacientele de sex feminin in centrul medical specializat in reabilitare vezico-pelviana

Articol oferit de “Centru de diagnostic si tratament al tulburarilor urinare”, proiect cofinantat prin Fondul European de Dezvoltare Regionala

 

 

Pierderea ocazionala si necontrolata de urina este denumita medical incontinenta urinara.

Societatea Internationala de Continenta (International Continence Society – I.C.S.) clasifica etiologic incontinenta urinara in incontinenta de efort (stress incontinence), incontinenta cu imperiozitate (urge incontinence) si incontinenta mixta.

Incontinenta este denumita de efort atunci cind apare strict in cadrul unor eforturi fizice. Aceasta poate fi usoara cind apare uneori in timpul unui efort sportiv (fitness). Este considerata medie cind apare la eforturi obisnuite: ridicat de pe scaun, ris, stranut, tuse, etc. Este considerata grava cind este permanenta. Aceasta este aprecierea medicala a pierderii de urina insa, importanta ramine aprecierea pe care o are pacienta asupra gravitatii acestei probleme.

Incontinenta cu imperiozitate mictionala este pierderea de urina care apare concomitent cu senzatia puternica si greu de stapinit de a urina. Se insoteste de mictiunea frecventa si cu cantitati reduse de urina (polachiurie).

In cazul pacientelor cu incontinenta urinara mixta pierderea de urina apare in ambele tipuri de situatii.

Pierderea de urina la efort apare la sexul feminin deoarece aparatul sfincterian al vezicii urinare este mai slab, principalul element care mentine continenta la femei fiind musculatura perineala. Sarcina si nasterea pot altera frecvent inervatia si integritatea pelvi-perineala. Urmarea este un control mai dificil al continentei urinare si fecale.

Solutiile chirurgicale, cel mai frecvent operatii de fixare sau ridicare a organelor genitale sau a vezicii urinare, sunt frecvent alese ca prima metoda de tratament. Metodele chirurgicale au evoluat in sensul aparitiei unor interventii cu spitalizare minima (sling, TVT), sau efectuarii laparoscopice a unor interventii chirurgicale clasice (Burch). Acestea ofera rezultate favorabile variabile, astfel incit 70-90% dintre paciente nu mai pierd urina in primul an dupa operatie. Aceste rezultate, insa, se altereaza cu fiecare an trecut de la operatie.

Acest fapt a dus la cautarea unor solutii mai eficiente, mai simple si mai ieftine de rezolvare a pierderilor de urina. In acelasi timp, au fost studiate si introduse metode mai putin agresive, mai comode pentru pacienta.

A fost dovedit faptul ca unele metode de antrenament muscular, insotite sau nu de stimulare electrica imbunatatesc situatia pacientelor. Studiile au aratat ca peste 60% dintre pacientele care efectueaza aceste exercitii, sub control medical, nu mai au nevoie de operatie. Ca urmare in vestul Europei s-a generalizat aceasta metoda de tratament a incontinentei urinare.

In prima etapa toate pacientele invata cum sa restabileasca tonusul si controlul perineului. Mai multe metode si-au aratat eficacitatea. In general doua sau trei metode trebuie folosite la aceiasi pacienta pentru ca rezultatele sa fie bune si rapid instalate. Alegerea metodei sau metodelor eficiente la o pacienta se face functie de situatia locala a muschilor perineului, functie de tonusul acestora, de controlul pe care il are pacienta asupra muschilor cit si functie de situatia organelor pelvine. Se poate alege intre metode ca: biofeedback, antrenament vezical, exercitii perineale tip Kegel, stimulare electrica, conuri vaginale, fiecare dintre ele putind fi insotita de un program de gimnastica medicala.

Metodele de biofeedback invata pacienta cum sa isi contracte muschii perineului care au rolul de sfincter urinar. De asemenea ea invata sa izoleze functional, voluntar, muschii din perineu de cei din abdomen. Pacienta exerseaza contractii ale muschilor perineului putand vedea pe un ecran daca contractia are taria dorita si dureaza suficient ca sa fie eficienta.

Antrenamentul vezical invata pacienta cum sa foloseasca muschii perineali cu rol de sfincter, in momentele in care face efort fizic, in scopul de a controla senzatia de a urina si de a preveni pierderea de urina.

Exercitiile perineale au rolul de a tonifia muschii perineali pentru a restabili rolul lor de sfincter urinar.

Stimularea electrica este utila la toate pacientele la care tonusul muscular al perineului este redus. Prin stimulare electrica muschii sunt adusi la o situatie mai buna, situatie in care pacienta poate incepe singura sa faca exercitii. Rezultatele stimularii electrice pot fi imbunatatite prin exercitii cu conuri vaginale, de diverse greutati, efectuate de pacienta acasa.

Rezultatele acestor programe de tratament depind mult de cooperarea pacientei si de cooperarea dintre specialistii implicati in tratamentul incontinentei urinare, urolog, ginecolog, fizioterapeut. Aceste programe sunt aplicate in centre de reeducare vezico pelvina (pelvic care center).

Diagnosticul acestor paciente poate incepe in cabinetul medicului de familie cu anamneza si un sumar de urina. Daca la sumarul de urina pacienta nu are semne de infectie sau hematurie, i se poate recomanda sa completeze un calendar al urinarilor (calendar mictional) care poate evidentia usor pierderile de urina la efort (pierderile apar notate la distanta de momentul urinarii si pacienta le poate lega de momente de efort fizic).

Calendarul mictional s-a impus ca o metoda fiabila de cuantificare a tulburarilor mictionale si de urmarire a rezultatelor terapiei. Pentru completarea calendarului mictional pacienta este instruita ca pe o perioada de 2-4 zile, sa consemneze la fiecare mictiune, volumul urinat, eventualele episoade de incontineneta sau de imperiozitate, in conditiile unui aport hidric normal. Acest calendar orienteaza anamneza ulterioara si evita perceperea eronata a simptomelor pacientei. De asemenea, ofera date clare despre frecventa mictiunilor, diurna si nocturna, cat si despre capacitatea functionala medie a vezicii urinare.

Cu aceste investigatii pacienta poate fi adresata medicului specialist: urolog, ginecolog sau uroginecolog, o supraspecializare noua aprobata si la noi.

Specialistul va efectua examenul local cu vezica plina pentru a pune in evidenta pierderea la efort, cel mai frecvent la tuse. Examenul clinic local deseori trebuie insotit de o ecografie a organelor pelvine si de o debitmetrie (uroflowmetrie). Debitmetria este o metoda care masoara calitatea jetului urinar, determinare absolut necesara in cazul pacientelor care afirma ca au un jet oscilant sau intrerupt, care intotdeauna trebuie urmata de masurarea reziduului vezical postmictional, ce se face ecografic. Pacientele care au reziduu postmictional > 100 ml pot avea patologii secundare acestuia cum ar fi cistite repetate si pierderi de urina.

La pacientele cu patologie neurologica asociata sau la cele operate anterior pentru incontinenta urinara probele urodinamice sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect. Probele urodinamice masoara cu ajutorul unor catetere presiunea din detrusor si din sfincter in timpul umplerii si golirii vezicale.

Odata diagnosticul de incontinenta urinara de efort stabilit pacientei adresate unui centru de reeducare vezico pelvina i se va propune un program individual, adaptat situatiei locale a muschilor perineali, dar si necesitatilor si efortului fizic pe care il depune zi de zi. Trei luni acestea sunt efectuate sub control medical. La sfirsitul acestei perioade se apreciaza imbunatatirea in conditia pacientei si eventual se stabileste un program de exercitii pe care pacienta sa il efectueze singura acasa.

Primul pas in imbunatatirea conditiei pacientelor cu incontinenta urinara ar trebui sa fie educatia sanitara. Informarea reprezinta primul pas pentru cresterea calitatii vietii pacientelor. Cunoasterea faptului ca exista solutii de ameliorare si chiar vindecare, ca acestea nu se rezuma la operatii chirurgicale va indrepta pacientele spre alegerea solutiei convenabile.

Algoritm de management al incontinentei urinare de efort la femei

Depistare activa – Medicul de Familie

• Anamneza
• Sumar urina
• Optional – urocultura; daca este pozitiva – tratament

Diagnostic – medic specialist Urolog / Ginecolog

• Calendar mictional
• Examen clinic general
• Examen local cu obiectivarea incontinentei urinare
• Verificarea ecografica a reziduului postmictional
• Optional – probe urodinamice pentru pacientele neurologice, cu disurie si/sau reziduu postmictional, sau pentru cele cu interventii chirurgicale in sfera pelvina.

Tratament

• I-a optiune
  a. Antrenament perineal asociat cu Biofeedback cu sau fara Stimulare electrica vaginala.
  b. Medicamentos – Duloxetina – a fost incercata cu succes dar cu RA semnificative
• II-a optiune
  Chirurgical

Bibliografie:
1. Bortolotti A, Bernardini B, Colli E. Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy. Eur Urol 2000 ;37 :30-35.
2. N. Calomfirescu, A.V. Manu-Marin, M. Neamtu, I.Iosif. Prevalenta si factorii de risc ai incontinentei urinare la femeile active professional. Lucrare prezentata la Congresul Societatii de Uro-Ginecologie, Brasov, 2005.
3. Lagro-Janssen, Smits AJA, van Weel C. Women with urinary incontinence: self perceived worries and general practitioners’ of knowledge of the problem. Br J Gen Pract 1990; 40: 331-334.
4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P Ulmsten U, Van Kerrebroeck Ph, Victor A, Wein A. The standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodynam 2002; 21: 167-178.
5. Manu-Marin AV, Calomfirescu N, Neamtu M: Investigarea tulburarilor mictionale. Rolul examenului urodinamic. Tendinte actuale de diagnostic si tratament in practica medicala. Editura Ministerului de Interne 2002;405.
6. N. Calomfirescu, A.V. Manu-Marin. Urodinamica si Neurourologie. Editura Academiei Romane, 2004. ISBN: 973-27-1109-4.
7. N. Calomfirescu, V Ambert, A.V. Manu-Marin. Incontinenta Urinara, diagnostic si terapie. Editura Medicala, 2011. ISBN: 978-973-39-0707-7